Die gesetzlichen Krankenkassen in Deutschland wollen das Ausmaß von Betrug und falschen Abrechnungen im Gesundheitswesen genauer untersuchen lassen. Nach Einschätzung des GKV-Spitzenverbands könnten die jährlichen Schäden mehr als 20 Milliarden Euro erreichen. Eine belastbare Gesamtzahl gibt es bislang allerdings nicht, weil entsprechende Fälle weder in der offiziellen Kriminalstatistik noch in den regulären Daten der gesetzlichen Krankenversicherung vollständig erfasst werden, die monrose.de berichtet mit apotheken-umschau.de.
Am 22. Oktober 2026 wurde bekannt, dass der GKV-Spitzenverband eine eigene wissenschaftliche Untersuchung auf den Weg gebracht hat. Die im Oktober gestartete Studie soll die bislang unbekannten Schäden erfassen und Vorschläge entwickeln, mit denen sich kriminelle Praktiken wirksamer bekämpfen lassen. Mit Ergebnissen rechnen die Auftraggeber voraussichtlich im April 2029.
Krankenkassen wollen das tatsächliche Ausmaß des Betrugs ermitteln
Falsche Abrechnungen, manipulierte Leistungsnachweise und andere Formen wirtschaftskriminellen Verhaltens beschäftigen die gesetzlichen Kranken- und Pflegekassen seit Jahren. Wie groß der finanzielle Schaden für das deutsche Gesundheitssystem tatsächlich ist, bleibt jedoch unklar. Bekannt sind vor allem jene Fälle, die bei Kontrollen auffallen und anschließend untersucht werden.
Der GKV-Spitzenverband will diese Informationslücke schließen. Dr. Martin Krasney, Vorstandsmitglied des Verbands, erklärte gegenüber der Deutschen Presse-Agentur, dass die Krankenkassen eine genauere Berechnung der durch Fehlverhalten verursachten Schäden benötigen.
„Wir wollen wissen, wie hoch genau die Schäden in Deutschland durch Fehlverhalten sind“, sagte Martin Krasney.
Bislang fehlte eine umfassende Untersuchung, die das gesamte Ausmaß der mutmaßlichen Wirtschaftskriminalität im Gesundheitswesen systematisch erfasst. Obwohl Politik, Krankenkassen und Ermittlungsbehörden seit Jahren über eine solche Studie diskutieren, wurde eine entsprechende Erhebung auf Bundesebene lange nicht umgesetzt.
Deshalb hat der GKV-Spitzenverband nach eigenen Angaben selbst die Initiative ergriffen und eine sogenannte Dunkelfeldstudie beauftragt. Sie soll nicht nur bekannte Fälle berücksichtigen, sondern auch jene finanziellen Verluste untersuchen, die bisher unentdeckt geblieben sind.
Die entscheidende Frage ist nicht allein, wie viele Betrugsfälle aufgedeckt werden. Ebenso wichtig ist, welcher Anteil der tatsächlichen Schäden bislang außerhalb der offiziellen Statistiken bleibt.
Warum mehr als 20 Milliarden Euro Schaden möglich sein könnten
Die Schätzung der Krankenkassen beruht unter anderem auf internationalen Untersuchungen zum Umfang von Betrug im Gesundheitswesen. Nach Angaben des GKV-Spitzenverbands gehen entsprechende Studien davon aus, dass zwischen fünf und zehn Prozent der Leistungsausgaben eines Gesundheitssystems durch Betrug oder andere Formen von Fehlverhalten verloren gehen könnten.
Überträgt man diese Größenordnung auf Deutschland, ergeben sich beträchtliche Summen. Die jährlichen Ausgaben der gesetzlichen Krankenversicherung liegen nach den Angaben des Verbands bei mehr als 350 Milliarden Euro. Schon ein vergleichsweise kleiner Anteil unrechtmäßiger Zahlungen würde deshalb einen Milliardenbetrag erreichen.
Die folgenden Zahlen verdeutlichen die Größenordnung der Berechnung:
- Bei jährlichen Ausgaben von 350 Milliarden Euro entsprechen fünf Prozent rechnerisch 17,5 Milliarden Euro.
- Ein Anteil von sieben Prozent würde 24,5 Milliarden Euro ausmachen.
- Bei zehn Prozent läge der rechnerische Betrag bei 35 Milliarden Euro.
Diese Werte sind Modellrechnungen und keine bestätigten Schadenssummen für Deutschland. Die tatsächlichen Verluste könnten erst dann genauer beziffert werden, wenn die Untersuchung belastbare Daten liefert und die Übertragbarkeit internationaler Erkenntnisse auf das deutsche System bewertet wurde.
Für die Einschätzung beruft sich der Kassenverband unter anderem auf ein britisches Forscherteam, das seit 1988 internationale Daten zu den finanziellen Folgen von Betrug untersucht. Die Ergebnisse solcher Forschungsarbeiten dienen als Grundlage für die Annahme, dass auch in Deutschland ein erheblicher Teil der Schäden bislang unbekannt sein könnte.
Betrug im Gesundheitswesen ist damit nicht nur ein Problem einzelner Abrechnungsfälle. Schon bei geringen prozentualen Verlusten können die finanziellen Folgen aufgrund des hohen Gesamtvolumens der Gesundheitsausgaben erheblich sein.
Was die neue Dunkelfeldstudie untersuchen soll
Die Untersuchung begann nach Angaben des GKV-Spitzenverbands Anfang Oktober 2026. Umfassende Ergebnisse werden voraussichtlich im April 2029 erwartet. Neben der Ermittlung des finanziellen Schadens soll die Studie auch Vorschläge liefern, wie sich unrechtmäßige Abrechnungen und andere Formen von Fehlverhalten künftig besser verhindern lassen.
Die wissenschaftliche Leitung übernehmen nach Angaben des Verbands zwei Rechtswissenschaftler: Prof. Dr. Kai Bussmann von der Universität Halle-Wittenberg und Prof. Dr. Ralf Kölbel aus München.
Im Mittelpunkt steht die Frage, wie groß das Dunkelfeld wirtschaftskrimineller Aktivitäten im Gesundheitswesen tatsächlich ist. Dabei geht es nicht ausschließlich um Fälle, in denen bereits ein strafrechtlicher Verdacht besteht. Auch die systematische Erfassung unterschiedlicher Formen von Fehlverhalten kann dazu beitragen, Lücken bei der bisherigen Kontrolle sichtbar zu machen.
Die Studie soll insbesondere folgende Aspekte beleuchten:
- Umfang der finanziellen Schäden: Wie hoch könnten die Verluste durch Betrug und andere Formen unrechtmäßiger Abrechnungen tatsächlich sein?
- Nicht erfasste Fälle: Welche Vorgänge bleiben bislang unentdeckt und weshalb werden sie nicht in offiziellen Statistiken berücksichtigt?
- Kontrollmechanismen: Wo bestehen Schwachstellen bei der Erkennung verdächtiger Abrechnungen?
- Maßnahmen gegen Missbrauch: Welche rechtlichen, organisatorischen und technischen Instrumente könnten die Aufdeckung und Verhinderung von Betrug verbessern?
Die Ergebnisse sollen eine fundiertere Grundlage für Entscheidungen in Politik, Verwaltung und Krankenversicherung schaffen. Erst mit einer umfassenderen Datenbasis lässt sich beurteilen, welche Kontrollmaßnahmen besonders wirksam sind und wo zusätzliche Ressourcen benötigt werden.
Abrechnungsbetrug belastet auch Versicherte
Die finanziellen Folgen von Betrug treffen nicht nur Krankenkassen als Institutionen. Die gesetzlichen Versicherungen finanzieren ihre Leistungen überwiegend aus Beiträgen, die von Beschäftigten und Arbeitgebern getragen werden. Werden Gelder durch falsche Abrechnungen oder andere unrechtmäßige Praktiken verloren, stehen diese Mittel nicht mehr für die vorgesehenen Aufgaben zur Verfügung.
Das kann die Finanzierung der medizinischen Versorgung ebenso betreffen wie Leistungen der Pflegeversicherung. Der GKV-Spitzenverband verweist darauf, dass die Fehlverhaltensstellen der Kranken- und Pflegekassen bereits seit mehr als 20 Jahren gegen Abrechnungsbetrug und andere Formen von Fehlverhalten vorgehen.
Nach den regelmäßig veröffentlichten Angaben dieser Stellen werden jedes Jahr Schäden in dreistelliger Millionenhöhe aufgedeckt. Diese bekannten Fälle bilden jedoch nur den Teil ab, der durch Kontrollen, Hinweise oder Ermittlungen ans Licht kommt. Wie groß die nicht erfassten Verluste sind, soll die neue Studie klären.
„Denn veruntreute Beitragsgelder fehlen für die medizinische und pflegerische Versorgung der Menschen“, betonte Martin Krasney.
Die Unterscheidung zwischen nachgewiesenen Schäden und geschätzten Gesamtverlusten ist dabei entscheidend. Bereits aufgedeckte Fälle lassen sich anhand konkreter Vorgänge dokumentieren. Hochrechnungen auf Grundlage internationaler Studien zeigen dagegen zunächst nur, in welcher Größenordnung weitere Schäden liegen könnten.
Jeder unrechtmäßig ausgezahlte Betrag fehlt zunächst im verfügbaren Finanzvolumen des Systems. Wie stark sich solche Verluste auf einzelne Leistungen oder die Beiträge auswirken, lässt sich aus den bisherigen Schätzungen allein nicht ableiten.
Warum das Dunkelfeld in den offiziellen Statistiken fehlt
Ein wesentliches Problem besteht darin, dass die vorhandenen Statistiken keine vollständige Übersicht über alle Formen des Fehlverhaltens im Gesundheitswesen bieten. Die offizielle Kriminalstatistik bildet nur erfasste Straftaten ab. Die Daten der gesetzlichen Krankenversicherung folgen wiederum anderen Erfassungs- und Abrechnungsregeln.
Dadurch können finanzielle Schäden entstehen, ohne dass sie unmittelbar als zusammenhängender Betrugsfall in einer zentralen Statistik erscheinen. Manche Auffälligkeiten werden erst bei einer späteren Prüfung entdeckt. Andere Vorgänge werden möglicherweise gar nicht erkannt oder lassen sich nicht eindeutig einer bestimmten Form von Fehlverhalten zuordnen.
Auch die Intensität der Kontrollen beeinflusst die Zahl der bekannten Fälle. Werden Abrechnungen genauer geprüft, können zusätzliche Unregelmäßigkeiten sichtbar werden. Steigende Fallzahlen müssen deshalb nicht automatisch bedeuten, dass der Betrug im gleichen Umfang zugenommen hat. Sie können ebenso auf verbesserte Kontrollen und eine höhere Aufdeckungsquote zurückgehen.
Für die Bewertung der Lage müssen daher mehrere Größen getrennt betrachtet werden:
| Kennzahl | Bedeutung |
|---|---|
| Aufgedeckte Fälle | Durch Prüfungen oder Ermittlungen bekannt gewordene Vorgänge |
| Nachgewiesener Schaden | Finanzieller Verlust, der konkreten Fällen zugeordnet werden kann |
| Geschätztes Dunkelfeld | Vermutete Schäden, die bislang nicht vollständig erfasst wurden |
| Gesamtschaden | Erst nach einer umfassenden Untersuchung genauer bestimmbarer finanzieller Verlust |
Die neue Studie soll dazu beitragen, diese Bereiche besser voneinander abzugrenzen. Das ist auch deshalb wichtig, weil unterschiedliche Arten von Fehlverhalten verschiedene Kontroll- und Präventionsmaßnahmen erfordern können.
Künstliche Intelligenz soll bei der Betrugsbekämpfung helfen
Neben der wissenschaftlichen Untersuchung setzen die Krankenkassen auf technische Möglichkeiten, um verdächtige Vorgänge schneller zu erkennen. Dazu gehört auch der Einsatz von Künstlicher Intelligenz im Gesundheitswesen, die große Mengen an Abrechnungsdaten analysieren und auffällige Muster identifizieren kann.
Solche Systeme könnten beispielsweise ungewöhnliche Häufungen bestimmter Leistungen, wiederkehrende Abweichungen oder auffällige Abrechnungskombinationen markieren. Die Hinweise müssten anschließend fachlich geprüft werden. Eine statistische Auffälligkeit allein beweist noch keinen Betrug.
Der GKV-Spitzenverband fordert nach den vorliegenden Angaben, die Möglichkeiten zur Nutzung von KI und weiteren technischen Instrumenten auszubauen. Damit soll die Erkennung krimineller Praktiken verbessert werden.
Entscheidend ist dabei das Zusammenspiel aus automatisierter Analyse und menschlicher Prüfung. Technische Systeme können große Datenmengen effizient durchsuchen, während die abschließende Bewertung zusätzliche Informationen, fachliche Kenntnisse und gegebenenfalls Ermittlungen erfordert.
Auch die rechtlichen Rahmenbedingungen spielen eine Rolle. Der Einsatz solcher Verfahren muss mit den geltenden Datenschutzvorgaben und den Regeln zur Verarbeitung sensibler Gesundheitsdaten vereinbar sein. Welche konkreten technischen Lösungen künftig eingesetzt werden und welche Befugnisse die Kassen dafür erhalten sollen, ist bislang nicht abschließend geklärt.
Wann mit Ergebnissen zu rechnen ist und was sie verändern könnten
Die Ergebnisse der Dunkelfeldstudie werden nach derzeitiger Planung im April 2029 erwartet. Bis dahin soll untersucht werden, wie groß die finanziellen Schäden tatsächlich sind und mit welchen Maßnahmen sich das Problem wirksamer bekämpfen lässt.
Die Untersuchung könnte eine wichtige Grundlage für weitere Entscheidungen schaffen. Sollte sich bestätigen, dass die Verluste deutlich über den bislang bekannten Schäden liegen, dürfte die Diskussion über Kontrollen, Datenanalyse und rechtliche Befugnisse an Bedeutung gewinnen. Gleichzeitig müssen die Ergebnisse zeigen, welche Schätzungen wissenschaftlich belastbar sind und welche Bereiche bislang nicht ausreichend erfasst werden.
Für die Versicherten ist vor allem relevant, ob sich durch bessere Kontrollen unrechtmäßige Ausgaben reduzieren lassen und dadurch mehr Beitragsmittel für die Versorgung zur Verfügung stehen. Eine genaue Bewertung wird allerdings erst möglich sein, wenn die Studie ihre Ergebnisse vorlegt und konkrete Maßnahmen daraus abgeleitet werden.
Bis dahin bleibt die Summe von mehr als 20 Milliarden Euro eine Schätzung, keine bestätigte Bilanz des Betrugs in Deutschland. Die neue Untersuchung soll erstmals eine umfassendere Grundlage dafür schaffen, das tatsächliche Ausmaß der Schäden einzuordnen und gezielter gegen Fehlverhalten im Gesundheitswesen vorzugehen.